torsione gastrica

TORSIONE GASTRICA

La dilatazione gastrica acuta si ha in seguito al mancato svuotamento dello stomaco e al conseguente aumento della pressione interna dovuto alla mancanza di fuoriuscita di sostanze gassose, liquide e solide che tendono, ovviamente, ad accumularsi.
Tutto ciò comporta, quindi, una compressione a carico degli organi e dei visceri con l'insorgere di problemi di coagulazione nonché di difficoltà del ritorno venoso a carico delle vene porta e cava creando, così, una condizione di shock ipovelmico ed endotossico.
Una complicanza della dilatazione gastrica acuta è rappresentata dalla torsione dello stomaco lungo il suo asse maggiore che ne comporta l'occlusione meccanica e, talvolta, il danneggiamento della parete sì da renderne necessaria, a volte, l'asportazione di alcune sue parti.
Spesso, con il verificarsi della torsione dello stomaco, si ha una dislocazione della milza tale che diventa essa stessa soggetta ad un'analoga torsione, a sua volta causa dell'occlusione della vena splenica con conseguente splenomegalia e che può renderne necessaria, a volte, l'asportazione chirurgica.
I sintomi che devono mettere in allarme il proprietario sono la distensione addominale, la presenza di conati di vomito con scialorrea e disturbi respiratori. La dilatazione, con eventuale torsione, è una patologia di cui non è possibile trovare una singola causa. Sono infatti molteplici i fattori che possono determinarla.
Il primo è quello anatomico: sono, infatti, maggiormente a rischio gli animali di grossa taglia e con torace profondo. Altre cause sembrano essere la contemporanea ingestione di aria, acqua e cibo, la presenza di alcuni batteri gastrici, ritardato svuotamento gastrico, eccessive quantità di cibo o di liquidi, giochi e corse dopo i pasti, tipo di alimentazione.
Non è da sottovalutare, inoltre, la componente genetica di fattori predisponesti. Basti pensare che negli allevamenti statunitensi di razze a rischio, s'interviene chirurgicamente su cani di pochi mesi al fine di prevenire, in caso di dilatazione gastrica, eventuali torsioni.
La diagnosi purtroppo è sempre riservatissima anche dopo l'intervento chirurgico del veterinario, intervento diretto, con l'ausilio di una sonda gastrica, allo svuotamento ed al riposizionamento dello stomaco.
L'apparato intestinale, infatti, libera grandi quantità di tossine che, oltre a causare uno stato di shock, vanno ad alterare il normale funzionamento dell'apparato cardiocircolatorio causando delle aritmie mentre, a livello epatico e renale, danni luogo a fenomeni di necrosi.
L'intervento chirurgico di decompressione e riposizionamento dello stomaco, ed eventuale asportazione della milza, se effettuato precocemente, rispetto ai primi sintomi, contiene la mortalità dei soggetti colpiti nei limiti del 30/40%, limiti che salgono al 70/80% se si opera dopo 6/7 ore dal manifestarsi dei primi sintomi. Dobbiamo aggiungere, per dovere professionale, che i soggetti sopravvissuti a dilatazione gastrica ed eventuale torsione sono purtroppo esposti al rischio di una seconda dilatazione con probabilità intorno al 70/75%. Non ci sono molte cose che il proprietario dell'animale possa fare a livello di prevenzione: somministrare 3-5 pasti giornalieri, diminuire il quantitativo di acqua specie post-prandiale o dopo attività fisiche.
Qualora, nonostante tutte le attenzioni, si manifestassero i sintomi di gonfiore dell'addome, scialorrea, difficoltà respiratorie, è prudente mettersi in contatto telefonico con il proprio veterinario al fine di informarlo dell'imminente arrivo di un animale con dilatazione gastrica perché possa preparare tutto ciò che gli servirà per intervenire senza indugio: flebo, sonda gastrica, corredi chirurgici.
Ci pare superfluo sottolineare, dopo quanto abbiamo appena affermato, che anche per la dilatazione gastrica e la sua complicanza, il riconoscimento dei sintomi e la terapia medico chirurgica tempestivi sono indispensabili per una risoluzione positiva dei casi come, del resto, abbiamo già affermato grazie alle percentuali più sopra riportate.

LA SINDROME DILATAZIONE-TORSIONE GASTRICA DEL CANE:NUOVI CONCETTI
E POSSIBILITA' DI PREVENZIONE

(articolo scritto da Luca Formaggini - Medico Veterinario Varese - e Marco
De Lorenzi - Medico Veterinario Cremona - sulla rivista Cinologia n.1 del
1999)

Il complesso dilatazione-torsione gastrica del cane (GDV dall'inglese Gastric Dilatation - Volvolus) è in realtà una sindrome intesa come
complesso di sintomi provocati da cause diverse. Non risulta ancora chiaro se la dilatazione gastrica e la torsione gastrica siano due entità
patologiche distinte. In generale si afferma che la dilatazione dello stomaco precede la torsione. Entrambi le condizioni sono ad insorgenza acuta
e caratterizzate da diversi gradi di malposizionamento dello stomaco, rapido accumularsi di gas all'interno dell'organo, aumento della pressione
intragastrica, shock (nelle sue diverse manifestazioni) e, spesse volte,morte dei soggetti colpiti.
L'approccio terapeutico è il medesimo, sia che si tratti di torsione sia in presenza di dilatazione acuta, di conseguenza, per le caratteristiche acute
della malattia e per le condizioni critiche in cui di solito versa il paziente nel momento della presentazione, la diagnosi deve essere clinica e
l'ausilio dell'esame radiografico è indicato solamente in casi particolari es. (torsione gastrica cronica). Il trattamento standard (primariamente
medico) comprende terapia intensiva per lo stato di shock, decompressione dello stomaco (questi primi passi della terapia della GDV possiamo
raggrupparli sotto la definizione di protocollo di stabilizzazione) ed intervento chirurgico allo scopo di ispezionare, riposizionare e fissare lo
stomaco prevenendo così le recidive. L'intervento chirurgico viene effettuato il più precocemente possibile dopo la decompressione, non appena
il paziente raggiunge il massimo grado di stabilizzazione possibile. La terapia intensiva deve proseguire anche nel post - operatorio, se si
considera il fatto che, per molteplici cause, la maggior parte dei decessi in seguito ad un episodio acuto di GDV avviene nei primi cinque giorni
successivi all'insorgenza della malattia. Tutto questo rende il trattamento della GDV oneroso da parte del proprietario e frustrante per il Veterinario che, a volte, nonostante gli sforzi terapeutici non riesce a salvare il paziente.I dati attualmente in possesso della Medicina Veterinaria indicano, nei soggetti colpiti da GDV, una diminuzione del tasso di mortalità; infatti, la miglior conoscenza della malattia e delle sue conseguenze e l'evoluzione delle tecniche chirurgiche, negli ultimi dieci anni hanno reso il trattamento della GDV più razionale e completo; i passi da gigante compiuti dalla Medicina d'Urgenza hanno permesso un miglioramento della sopravvivenza a breve e medio termine, mentre lo studio delle metodiche chirurgiche messe in atto per fissare lo stomaco hanno portato ad una drastica riduzione delle recidive.
Il tasso di mortalità è diminuito nel corso degli anni, ma rimane comunque abbastanza elevato (diversi lavori effettuati su grandi numeri, attestano l'indice di mortalità intorno al 30%, nonostante l'applicazione di un corretto trattamento). Una recente pubblicazione ha messo in risalto quali sono i parametri valutabili clinicamente e che permettono al veterinario di poter formulare una prognosi (anche se approssimativa) fin dal momento della presentazione del caso.Nonostante l'enorme evoluzione nel trattamento della GDV, dati provenienti da uno studio americano (non siamo ancora in possesso di dati di questo tipo riguardanti la situazione italiana o europea), stanno chiaramente ad indicare un aumento significativo della malattia (1.500%) dal 1964 al 1994;questo fenomeno può essere spiegato in diversi modi e, in alcuni di questi, i dati possono risultare in apparenza falsati (ad esempio da un incremento della diffusione di soggetti appartenenti a razze considerate a rischio per GDV). Al contrario utilizzando i numeri da un punto di vista strettamente statistico, i Veterinari americani sarebbero di fronte ad una verae pidemia" di GDV; purtroppo come a volte succede, di fronte ad un miglioramento da un punto di vista diagnostico e terapeutico nei confronti di una malattia non si assiste ad un altrettanto importante passo in avanti nei riguardi della prevenzione della diffusione della malattia stessa. Per quanto riguarda la GDV il grosso ostacolo alla prevenzione è rappresentatod al fatto che nessuna delle teorie sullo sviluppo della malattia , formulate
da più ricercatori nel corso degli anni riesce a spiegare completamente il motivo per cui ad un certo punto della vita del cane lo stomaco si dilata
e/o va incontro a torsione (questo discorso esula dallo scopo di questo articolo per cui si rimanda il lettore alla consultazione di lavori specifici). Tuttavia siamo al corrente di quali siano i fattori (individuali ed ambientali) predisponenti e precipitanti un episodio acuto di GDV; di
conseguenza la valutazione di queste situazioni potrebbe costituire un valido punto di partenza per una corretta prevenzione della patologia.

FATTORI DI RISCHIO

In uno studio svolto nel 1994 utilizzando il VMDB (Veterinary Medical Data Base) di 12 Ospedali Veterinari americani, sono stati presi in esame 1.934 casi di GDV e 3.868 casi presentati alla visita per motivi differenti dalla GDV nel periodo compreso tra il 1980 ed io 1989. I casi di GDV sono stati comparati con gli altri soggetti al fine di valutare quali possano essere state le differenze che hanno portato i primi allo sviluppo della malattia.

I fattori di rischio individuati sono stati i seguenti:

- la frequenza della malattia su tutti i cani esaminati è stata del 2,9-6,8 per mille;
- il 28,6% dei soggetti con dilatazione gastrica ed il 33,3% di quelli con
torsione morirono;
- cani di razza hanno un rischio di sviluppare la GDV molto superiore
rispetto ai cani derivati da incroci;
- l'incremento dell'età è un importante fattore di rischio. Soggetti con età
superiore ai 7 anni hanno un rischio di manifestare GDV due volte superiore
rispetto a cani di età compresa tra i 2 e 4 anni;
- sesso e stato riproduttivo (sterilizzati vs. interi) non furono associati
al rischio di GDV;
- l'aumento del peso medio da adulto all'interno della razza considerata è
un fattore di rischio per GDV.

L'obesità è meno importante e non venne associata al rischio di GDV. Il secondo punto citato nell'elenco non può essere considerato
statisticamente significativo dal momento che non tutti gli Ospedali coinvolti nello studio, hanno adottato gli stessi parametri diagnostici per
differenziare dilatazione da torsione gastrica.Inoltre, già in questo lavoro, gli Autori avevano notato la tendenza allo sviluppo della malattia dei soggetti a torace stretto e profondo, per cui vennero gettate le basi per uno studio volto a verificare se i caratteri fenotipici di un individuo potessero influenzare la tendenza al manifestarsi della GDV. Un secondo studio (Case-Control Study) fu completato nel 1996; in questo caso furono presi in esame 101 casi presentati per GDV. Ognuno di questi cani con GDV fu paragonato per una serie di fattori ad un altro cane (sano o
presentato per motivi diversi da GDV) della stessa razza o, se meticcio,dello stesso peso e della stessa età (+/- 2 anni). Dalle 101 paia di cani
esaminati per GDV, la maggior parte erano di razza pura (93 paia); l'età media di insorgenza della GDV fu di 6,9 anni ed il sesso fu rappresentato in eguale misura da maschi e femmine (rispettivamente 50 e 51). I dati salienti rilevati in questo studio sono stati i seguenti:

Fattori dietetici:

Da questo lavoro appaiono associati all'incremento di rischio di insorgenza della GDV la rapidità nell'assumere l'alimento, pochi pasti al giorno e
pochi snacks tra i pasti.Altri fattori dietetici sospettati di incrementare il rischio di GDV (alimentazione a cibo secco, quantità di cibo secco per pasto e cibo secco non inumidito) non furono invece associati all'insorgenza della malattia.Non significativi sono stati anche la somministrazione di vitamine ed integratori alimentari.

Caratteristiche comportamentali del cane:

Soggetti paurosi o aggressivi nei confronti di altri cani o persone si sono rivelati maggiormente predisposti allo sviluppo di GDV rispetto ad altricani definiti "felici" dai proprietari.

Concomitanti manifestazioni gastrointestinali:

Soggetti con segnalazione di flatulenze, rumori intestinali e vomito frequente sono stati segnalati a rischio di GDV. Anche in questo lavoro il
dato non è statisticamente significativo, altri studi riportano presenza di antecedenti patologie dell'apparato gastroenterico in cani che hanno
manifestato episodi ricorrenti di dilatazione gastrica o un episodio acuto di torsione.

Altri fattori:

Le modalità e la durata dell'esercizio fisico non fu associata ad unincremento di rischio, così come la convivenza con altri cani o gatti (a conferma della natura non infettiva della GDV), trattamenti farmacologici e recenti vaccinazioni.

FATTORI PRECIPITANTI

Il periodo in cui appare più alta la frequenza di insorgenza della GDV va dalle ore 18 alle ore 24 (59,3% dei casi). I ricercatori della Purdue University hanno cercato di individuare alcuni fattori precipitanti nelle otto ore precedenti l'episodio di GDV; il dato che più frequentemente ricorre è stato la presenza di un evento stressante (anche se in alcuni casi fu difficile risalire sulle basi delle segnalazioni dei proprietari ad un
fatto preciso prima dell'insorgenza della patologia).Questo dato risulta essere in pieno accordo con altro lavoro del 1998 in cui l'indagine su una razza altamente predisposta al rischio di GDV come il Setter Irlandese riporta come fattori precipitanti recenti viaggi in auto o permanenza in canili o pensioni per cani, situazioni altamente stressanti per il cane stesso. Altri fattori riscontrati come eventi antecedenti all'episodio di torsione gastrica sono stati il cambio dell'ora del pasto e la somministrazione di un pasto più abbondante del solito.

EREDITARIETA' DELLA GDV

Se da un lato la maggior parte dei casi di GDV si verifica in forma sporadica all'interno di una razza a rischio, dall'altro esistono dei gruppidi casi all'interno della stessa famiglia; questo farebbe pensare a due forme differenti di GDV: una appunto sporadica ed una familiare. Nel 1994,il gruppo di ricerca sulla GDV nella cane della Purdue University (Indiana U.S.A.) basandosi su queste constatazioni ha iniziato uno studio
approfondito sui fattori genetici che possono influenzare l'insorgenza della torsione gastrica in razze a rischio.Uno studio preliminare è stato condotto appunto nel 1994 analizzando i pedigree ed intervistando i proprietari di Alani e Setter Irlandesi presentati a mostre speciali; questo ha permesso una prima valutazione della influenza che può avere l'inbreeding sull'insorgenza della GDV. Il coefficiente di inbreeding è la probabilità che due geni presenti nello stesso sito sullo stesso cromosoma siano identici poiché derivano dallo stesso progenitore. In questo studio preliminare il coefficiente di inbreeding risultò più elevato negli individui che avevano sviluppatot orsione rispetto a quelli esenti dalla patologia.La basi di partenza sono sicuramente avvincenti, ma il punto è: attraverso quale modalità viene trasmessa questa predisposizione?Siamo al corrente di svariate patologie che si riscontrano in gruppi familiari con elevato coefficiente di inbreeding (iperadrenocorticismo ipofisario nel Dandie Dinmont Terrier, osteocondrosi, allergia alimentare,malattie autoimmunitarie, neoplasie, trachea ipoplasica , disfagia associata a distrofia muscolare nel bovaro delle Fiandre, mielopatia necrotizzante nel Kooiker Dog, etc.) ma, per quanto riguarda l'eventuale trasmissione della
GDV, la situazione non è ancora ben chiara Quello che invece risulta evidente è che i dati riscontrati in almeno tre lavori apparsi su rivisteinternazionali sono altamente compatibili con l'ipotesi ereditaria della GDV.I lavori sopracitati si riferiscono ad una razza come il Setter Irlandese che è considerata ad alto rischio per torsione gastrica; sono stati analizzati i parametri Indice profondità/larghezza del torace (misurato su immagini radiografiche) e quelli riguardanti cinque generazioni di pedigree.Nel primo caso è stata confermata l'ipotesi che cani a torace stretto e
profondo (indice alto) sono altamente a rischio per GDV. Mentre l'analisi di cinque generazioni di pedigree ha rivelato una predisposizione allo sviluppo della torsione gastrica in cani con antenati comuni ma con numeri non statisticamente significativi. Peraltro i dati rilevanti da quest'ultimo lavoro sono molto indicativi dell'ipotesi ereditaria della GDV.La predisposizione potrebbe essere legata alla trasmissione del carattere fenotipico "torace stretto e profondo" ma la trasmissione di questo carattere non seguirebbe una modalità lineare (il pattern è tipico di una caratteristica trasmessa da un gene maggiore a dominanza incompleta), oppure dal momento che esistono altri fattori predisponenti alla torsione gastrica potrebbe anche essere che la trasmissione di altre caratteristiche (es.predisposizione ad un comportamento timido o aggressivo possa influenzare l'ereditabilità della malattia.In conclusione sono necessari ulteriori studi su altre razze e su un numero maggiore di generazioni per poter dare una significatività statistica a questa teoria.

PREVENZIONE

Alla luce di questi risultati siamo in grado comunque di fornire delle precise informazioni al fine di impostare una corretta prevenzione nei
confronti di una malattia che mantiene comunque un alto tasso di mortalità (dal 15 al 30% in diversi lavori).I fattori di rischio sui quali allevatori, proprietari e veterinari possono efficacemente agire sono:personalità,alimentazione,caratteristiche fenotipiche(indiceprofondità/ampiezza del torace) ed ereditabilità.

PERSONALITA'

E' stato sottolineato come soggetti paurosi o aggressivi , possano essere soggetti a rischio GDV.E' importante che questi cani non vangano sottoposti a situazioni particolarmente cariche di stress (lunghi viaggi, pensioni per cani, spari, etc.)

ALIMENTAZIONE

E' consigliabile suddividere la razione giornaliera in diversi piccoli pasti e non affidarsi ad un unico grande pasto nella giornata. Come accennato poco sopra, un importante ruolo riveste la voracità e di conseguenza la velocità di assunzione del cibo da parte del cane. Secondo il gruppo della Purdue questo è talmente importante da indurre una ricerca volta ad "inventare" un metodo pratico per rallentare l'assunzione del pasto.Esiste inoltre una prima segnalazione di van Slujis di un San Bernardo di 9mesi molto esuberante e vorace che ha presentato in tempi successivi
svariati episodi di dilatazione gastrica acuta dopo i pasti; il cane ins eguito ad una terapia comportamentale volta ad insegnargli a mangiare
lentamente (non ingerendo aria) - la terapia comportamentale ha avuto una durata di una settimana - nei successivi sei mesi di osservazione non ha più manifestato dilatazione.

CARATTERISTICHE FENOTIPICHE ED EREDITABILITA'

Sicuramente è il dato che sta alla base della predisposizione alla GDV. Si è visto come i cani di taglia medio-grande-gigante siano soggetti a rischio per GDV; tra questi, quelli con alto indice profondità-larghezza del torace sono i maggiormente predisposti. Non si conosce ancora esattamente la modalità di trasmissione di questo carattere, ma se i primi dati in possesso dei ricercatori verranno confermati, questo dovrà indurre un cambiamento dirotta nella selezione di determinate razze. Di certo è un'affermazione che può far discutere, ma alla fine sarà la coscienza di ciascuno degli addetti ai lavori che detterà la soluzione.

PREVENZIONE MEDICA E CHIRURGICA

Tutti i tentativi che sono stati effettuati nella prevenzione della GDV con ausilio di farmaci (anti-meteorici, anti-acidi, promotori della motilitàgastrointestinale) hanno dato in tempi differenti risultati quantomenos coraggianti.E' di recente segnalazione la possibilità di utilizzare l'intervento di gastropessi (che solitamente viene utilizzato nella prevenzione delle recidive) come trattamento d'elezione nei soggetti che non hanno ancora manifestato un episodio acuto di GDV ma che possono per diversi motivi (non ultimo la segnalazione all'interno della stessa famiglia o allevamento di altri casi di GDV) ricadere in una categoria a rischio.L'intervento chirurgico consiste nel creare una certa continuità tra una parte dello stomaco (l'antro pilorico) e la parete addominale destra e più precisamente la 12°-11° costola. E' un intervento relativamente semplice, ma non del tutto privo di rischio; per questo motivo deve essere eseguito da chirurghi che hanno dimestichezza con il trattamento della GDV. Questo tipo di chirurgia comporta una serie di complicanze ed accortezze in soggetti che hanno già sofferto di un episodio acuto di torsione di stomaco ma che lascia un po' più di margine di sicurezza se effettuato come intervento di elezione(programmato) in cani che non hanno ancora manifestato sintomi riferibili aGDV. Per quanto riguarda la temporalità d'intervento, questo potrebbe essereprogrammato nel corso della sterilizzazione in età prepubere in modo da nonsottoporre questi soggetti ad una ulteriore anestesia in tempi successivi;oppure nulla vieta una chirurgia più spostata nel tempo nel caso in cui si trattasse di soggetti riproduttori che di conseguenza non vengono sottoposti a sterilizzazione precoce.Esistono differenti metodiche di fissazione dello stomaco alla parete addominale; tra tutte solamente la gastropessi circumcostale e la
gastropessi con tubo sono state valutate per gli effetti provocati alla motilità gastrica. Solamente la cosiddetta gastropessi circumcostale è stata
considerata come tecnica che non altera in modo significativo la motilità ed il tempo di svuotamento gastrico di un organo che non ha ancora subito un episodio acuto di GDV. Per questo motivo la gastropessi circumcostale viene considerata la tecnica d'elezione per la prevenzione della GDV.